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虚假宣传屡现、“内鬼”频出 保险业如何筑牢反欺诈“围墙”?

来源北京商报 |发布日期: 2020-12-25

  保险欺诈一直是行业监管打击的“重灾区”。12月13日,北京商报记者发现,近期保险欺诈相关罚单频出,从险企夸大宣传引诱投保,到“内鬼”勾结外界进行利益输送不一而足。业内人士认为,险企内部风控体系建设应当加强;同时,如大数据等技术手段的应用,或许能为反欺诈体系的完善添砖加瓦。

  北京商报记者梳理发现,保险欺诈主要存在两类情况。一方面,在销售端,保险可能采用夸大保险责任范围等诱导消费者购买保险,构成保险欺诈行为。比如,近期太平人寿保险有限公司枣庄中心支公司(以下简称“太平人寿枣庄中支”)被罚21.5万元,因其存在欺骗投保人、被保险人或者受益人,并唆使、诱导保险代理人进行违背诚信义务的活动等行为。

  具体而言,太平人寿枣庄中支在2020年7月10日的客户活动中,将产品的历史最高收益或未确定利益,描述为保证收益;另外,该公司存在对保险代理人培训中使用的课件存在夸大保险产品收益、以限额限时为由进行宣传销售等销售误导内容的行为,如出现“会中营造浓厚升级氛围、限额、限量、限时”“超高利率 行业第一、超高返还 行业第一”等表述。

  而另一方面,在理赔端,投保人可能隐瞒标的物真实情况,向承包人骗取保险赔付金,其中甚至可能出现“内鬼”勾结“外人”进行诈骗的情况,而使得保险公司既被骗保又被罚。以华安财产保险股份有限公司淮安中心支公司(以下简称“华安财险淮安中支”)为例,该公司未严格执行反保险欺诈实施细则规定,因内部管理流于形式、员工管理不到位等原因,在2016年12月至2018年10月期间发生查勘员诈骗案件。

  无独有偶,近期常州银保监分局发布的罚单中,便描述了某财险公司武进支公司内,查勘员伙同外部修理厂及个人故意编造小额虚假人伤案件多笔、骗取保险金9.47万元,收取好处费3.73万元的情况;而类似的案件,仅11月之内,便还在永安财险、太保财险等3家财险公司位于甘肃武威的分支机构中发生。

  业内人士认为,这些行为有违最大诚信原则,可能损害保险行业公众形象,动摇保险业基石,因此对其中违法主体实施惩戒是保险业风险防控的必然要求。那么,为何保险欺诈行为会如此高发?

  中国精算师协会创始会员徐昱琛分析称,首先,保险条款操作流程比较复杂,专业性要求比较高,所以对于其理解存在一定门槛,控制也比较难;其次,由于保险产品专业性、复杂性和低频性,给管理带来难度,也为欺诈行为滋生提供了土壤。

  而对于如何识别并防范承保端与理赔端的保险欺诈行为,徐昱琛也给出了建议。他指出,销售端存在的保险欺诈行为,基本是夸大自己或者贬低别人的产品服务。比如,在收益不确定的情况下,宣传最高的收益,或者一个可能实现的收益为确定的收益;不返本或者到105岁才返本的情况,宣传为必然返本等。同时他也指出了部分可供识别理赔端欺诈“陷阱”的行为特征,譬如投保出险后马上要求理赔,或者要求理赔金额过高等等。

  对于如何防范保险欺诈行为,在销售端,徐昱琛表示,一般从两点着手:首先是提高专业水平,如通过保险教育等提高保险消费者、保险从业者等的专业认知;其次是保证留痕,通过录音录像等手段留存业务交流记录。

  而针对理赔端的欺诈行为,徐昱琛建则议,提升保险公司内部风控水平,如采用双人分权进行核保,并采用记录、留痕的手段,从程序上进行控制和防范。此外,徐昱琛还认为,可通过大数据等技术手段对于“内外勾结”的情况进行识别,比如某特定医院或者医生的出险频率或者案件比较多,可采用大数据识别保险欺诈的可能性。

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